| 確認* |
上記注意事項に
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| 届出者* |
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| タクシー利用者名* |
漢字フルネームでお願いします。 |
| フリガナ* |
全角カタカナでお願いします。 |
| 性別* |
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| 住所* |
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| 連絡先* |
自宅電話又は携帯電話:
半角数字でお願いします。 |
| 連絡先(昼間) |
半角数字でお願いします。 |
| 発生日時(乗車日時):* |
平成
年
月
日
時
分頃
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| 乗車区間* |
~
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| 乗車人数* |
男性
人
女性
人
子供
人
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| 車の状態* |
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| 申込みの状態* |
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| 運賃* |
円
割引
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| 領収書 |
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| タクシーカード |
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タクシー事業者名 又は タクシー事業者団体名* |
不明
分からない場合は「不明」を選択してください。
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| タクシー車両の特徴 |
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| 運転者氏名* |
不明
分からない場合は「不明」を選択してください。
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| 運転者の特徴* |
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| 苦情の具体的内容* |
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